Linfoma: Causas, síntomas y tratamientos

Un linfoma es una forma de cáncer que afecta al sistema inmunológico, específicamente, es un cáncer en las células defensivas del sistema inmunitario llamadas linfocitos, un tipo de leucocito (glóbulo blanco). Hay dos tipos principales de linfoma y varios subtipos.

En esta página encontrará herramientas para comprender de manera fácil información relacionada con los linfomas, tanto Hodgkin como no Hodgkin.

Dies ist eine spanischsprachige Übersetzung des folgenden Artikels: Was ist ein Lymphom? Lymphom-Ursachen, -Symptome und -Behandlungen

¿Qué es un linfoma?

Un linfoma es un cáncer del tejido linfático (sistema linfático), el cual juega un papel principal en la activación de nuestro sistema inmunológico. Se caracteriza por la formación de tumores sólidos en el sistema inmune.¹ Este tipo de cáncer afecta a unas células inmunes llamadas linfocitos, que son un tipo de glóbulo blanco.

Estadísticas del Instituto Nacional de Cáncer en los Estados Unidos estiman que hay cerca de 20 casos de linfoma no Hodgkin por cada 100,000 personas dentro de la población estadounidense.²

Por su parte, el linfoma de Hodgkin es relativamente raro, con alrededor de tres casos por cada 100,000 personas.³

Es decir que aproximadamente 90% de los linfomas son del tipo no Hodgkin, mientras que un 10% son del tipo Hodgkin.

El cáncer hace parte de un grupo de más de 100 enfermedades, de las cuales todas comienzan con el crecimiento de células anormales. En lugar de morir en el ciclo de vida normal de una célula, las células cancerosas continúan dividiéndose en nuevas células anormales y crecen fuera de control.⁴

El cáncer del sistema linfático se clasifica por el tipo de células inmunes afectadas.

En el tipo de linfoma no Hodgkin, las células B y células T resultan afectadas, dichas células son tipos de linfocitos que desempeñan papeles especiales en la activación de la inmunidad. En los Estados Unidos, los linfomas de células B son mucho más comunes que los del tipo T.⁵

En el linfoma de Hodgkin, las células cancerosas son por lo general un tipo anormal de linfocitos B, conocidos como células de Reed-Sternberg. Es existieren verschiedene Subtypen des Hodgkin-Linfoms, die anhand der unter dem Mikroskop beobachteten Unterschiede klassifiziert wurden, aber ein großer Teil der Fälle wird als „klassisches“ Hodgkin-Linfom klassifiziert.⁶

Este breve video en Youtube, producido por la Sociedad Americana de Hematología(ASH), nos muestra cómo se desarrolla un linfoma.

Allgemeine Daten über Linfome

Encuentre aquí algunos datos generales acerca de los linfomas. Más detalles e información adicional en el cuerpo de este artículo.

Un linfoma es un cáncer que se desarrolla en los nódulos o ganglios linfáticos y en el sistema linfático.
Los dos tipos principales de linfoma son: no Hodgkin (aproximadamente el 90% de los casos) y Hodgkin (aproximadamente 10%).
La causa de un linfoma es aún desconocida, sin embargo se han identificado algunos factores de riesgo.
El síntoma principal es generalmente la inflamación de los ganglios linfáticos, la cual no desaparece (como sucede después de una infección).
El proceso de diagnóstico incluye la toma de una historia clínica con el ánimo de descartar otros problemas, palpar el cuerpo del paciente en busca de masasas, y biopsias del área.
Los resultados de las biopsias junto con otro tipo de pruebas y exploraciones nos indicarán el tipo de linfoma y etapa en el cual se encuentra.
Los linfomas no se pueden prevenir, sin embargo, los índices de supervivencia después de tratamiento son altamente positivos.
Los tratamientos son similares a los utilizados en otros tipos de cáncer. Se incluye la quimioterapia, radioterapia y consumo de medicamentos especializados.
Algunos casos son tratados con trasplante de células madre en combinación de una alta dosis de terapia estándar.

Tipos de Linfomas

Hay diferentes tipos de linfomas dependiendo del tipo de célula linfática afectada.

El linfoma tipo Hodgkin puede aparecer a cualquier edad, afecta más a hombres que mujeres y la mayoría se curarán completamente

El linfoma tipo Hodgkin se diagnostica cuando un tipo especial de célula, la célula de Reed-Sternberg, se ve con el microscopio.⁵

El linfoma tipo No-Hodgkin representa el resto de los tipos de linfoma. Estos pueden ser de alto grado o bajo grado y, su tratamiento y pronóstico varían.⁶

Causas de un linfoma

En la mayoría de los casos de cáncer, los investigadores aun están tratando de entender que los causa, que los origina. Esta verdad también aplica para los linfomas, y aunque los médicos no saben cuál es su causa, señalan que es más probable que ocurra en cierto tipo de personas.^5,7,8

Los investigadores médicos han identificado ciertos factores de riesgo que hacen más probable que un linfoma se desarrolle, aunque a su vez no se entienda el por qué^:5,8

Kein Hodgkin

Edad: la mayoría de los linfomas no Hodgkin se presentan en personas mayores de 60 años
Geschlecht: los índices de linfomas no Hodgkin son variados dentro de los sexos
Etnicidad y ubicación: en los Estados Unidos, el afroamericano y el asiático-americano es menos propenso que el caucásico estadounidense a desarrollar esta enfermedad, a su vez esta enfermedad es más común en países desarrollados
Productos químicos y radiación: algunos productos químicos utilizados en la agricultura, al igual que la exposición a radiación nuclear se han identificado como factores de riesgo
Immunschwäche: z. B. verursacht durch eine Infektion mit dem HI-Virus oder erworben durch eine Organtransplantation
Enfermedad autoinmune: en la cual el sistema inmune ataca a las células del propio cuerpo
Infektionen: ciertas infecciones virales y bacterianas aumentan el riesgo de desarrollar un linfoma
Visite la página de la Sociedad Americana contra el Cáncer para obtener más detalles sobre los factores de riesgo para el linfoma no Hodgkin.

Hodgkin

Mononucleosis infecciosa: Infección causada por el virus Epstein-Barr
Edad: dos grupos específicos son los más afectados, por un lado las personas en sus 20 años y por el otro los mayores de 55 años
Sexo: ligeramente más común en los hombres
Ubicación: más común en los Estados Unidos, Canadá y norte de Europa, menos común en Asia
Familie: el riesgo de desarrollar esta enfermedad es ligeramente más alto si un hermano la ha padecido, este riesgo puede incrementarse aun más en el caso de ser un gemelo idéntico
Nivel económico: personas de mayor estatus socioeconómico presentan mayor riesgo de desarrollar la enfermedad
Infección por VIH
Visite la página de la Sociedad Americana contra el Cáncer para obtener más detalles sobre los factores de riesgo para el linfoma Hodgkin.

Anzeichen und Symptome

Los linfomas pueden desencadenar un número variado de síntomas, muchos de los cuales pueden ser causado por otras enfermedades. Por esta razón es importante comunicar a su médico todos los síntomas que presente.

Los síntomas y signos del linfoma son muy similares al de enfermedades comunes como el resfriado, y esto puede ocasionar un retraso en el diagnóstico.

La diferencia es que, cuando se trata de un linfoma, estos síntomas persisten durante un tiempo superior al curso normal de una infección vírica

El síntoma más común de un linfoma es la inflamación de los ganglios linfáticos generalmente indolora, sin embargo puede ser doloroso para algunas personas e incluso, este dolor puede increarse tras el consumo de alcohol. Con frecuencia esta inflamación se notan en el cuello y la axila, donde los ganglios se encuentran concentrados. También pueden notarse en la ingle y en el abdomen, aunque algunas personas no presentarán ninguna inflamación ganglionar que sea detectable. ⁹

Quizás usted está familiarizado con este síntoma ya que los ganglios linfáticos del cuello (comúnmente denominados como „glándulas“) pueden inflamarse durante algunas infecciones, como por ejemplo en un resfriado, donde posteriormente la inflamación disminuye, lo cual no sucede cuando se trata de un cáncer.⁶

El aumento en el tamaño de los ganglios puede presionar órganos, huesos y otras estructuras causando dolor, pero este será parecido al causado por otras enfermedades menos serias (como un dolor de espalda). Esto contribuye a que el linfoma sea difícil de diagnosticar.

Cualquier persona que tenga inflamación de los ganglios y no mejore tras cierto tiempo, debe visitar a su médico.

Los ganglios linfáticos hacen parte del sistema linfático inmune y estos se encuentran a lo largo de todo nuestro cuerpo, sin embargo la inflamación de un linfoma puede ser más notable y común en las siguientes áreas^:7,9,10

Cuello
Axila
Ingle.

Otros síntomas que pueden experimentar las personas con linfomas son los siguientes^:9,11

Inflamación en piernas y tobillos
Sudoración excesiva, especialmente por la noche, llegando incluso a dejar las sabanas empapadas de sudor
Alta temperatura corporal/ Fiebres recurrentes
Pérdida repentina de peso sin explicación obvia
Picor, el cual puede empeorar después del consumo de alcohol
Tos oder dificultad para respirar
Dolor abdominal o vómitos después del consumo de alcohol
Pérdida de peso y del apetito
Fatiga.
Dolor y alteración en la sensibilidad
Cansancio inexplicable y pérdida de energía
Anhaltende Töne
Dificultad para respirar
Aumento de las amígdalas
Dolor de cabeza.

El dolor no suele aparecer en estadios tempranos del linfoma. De hecho, la presencia de nódulos linfáticos dolorosos acompañados de otros signos de infección, normalmente son un signo de infección activa.

En el linfoma es más común la presencia de nódulos linfáticos indoloros e inflamados. El dolor, debilidad, parálisis y otros síntomas sensitivos típicamente se presentan cuando el aumento en tamaño de los nódulos linfáticos presiona sobre los nervios espinales o la médula espinal.

Cualquier persona que experimente alguno de estos síntomas, debe buscar atención médica urgentemente.

El linfoma es un tipo de cáncer que se origina en los nódulos linfáticos, pero puede extenderse rápidamente a otras partes del cuerpo a través del sistema linfático. La propagación de los linfocitos cancerígenos a otros tejidos, puede disminuir la capacidad del cuerpo de luchar contra las infecciones

Un linfoma puede causar una gran variedad de síntomas, muchos de los cuales están también presentes en otras enfermedades. Vale la pena comentarle a su médico cualquier síntoma.

Diseminación del linfoma

El linfoma Hodgkin es un cáncer de los linfocitos, un tipo de glóbulo blanco. Este tipo de cáncer afecta a los nódulos linfáticos y, como el tejido linfático está conectado a lo largo del cuerpo, esto facilita que viaje desde su localización de origen diseminándose a otros tejidos, incluyendo fuera del sistema linfático.¹⁰

En el Linfoma de Hodgkin, esta diseminación suele ser de forma secuencial, afectando a un nódulo después de otro de manera consecutiva.
En el linfoma no Hodgkin, el tumor puede aparecer en ganglios linfáticos dispares, saltándose alguno de los nódulos.

Untersuchungen und Diagnose

Actualmente no existe ningún programa de screening para el linfoma, éste sólo es diagnosticado cuando la persona va al médico por algo que le preocupada. Debido a la inespecificidad de los síntomas, en ocasiones el médico tranquiliza al paciente con un estadio inicial de linfoma, pensando que se trata de un simple infección.¹²

Si sus síntomas persisten, debe volver al médico.

Un linfoma no es el tipo de cáncer que se espera aparezca en individuos de la población saludable.^5,6

Los médicos pueden investigar a fondo un linfoma cuando un paciente presenta los signos y síntomas mencionados anteriormente.

Esta investigación comenzará por la toma de una historia clínica para la cual se harán preguntas que ayuden a descartar otras explicaciones para los síntomas. Así limitaremos^:5,6

Posibles factores de riesgo
Familiäre Vorbelastungen
Otras condiciones médicas.

Un examen físico será el siguiente paso en todos los casos en los que haya una sospecha de linfoma, se palpará en las zonas del cuerpo en la que puedan sentirse ganglios linfáticos inflamados. El médico también palpará alrededor del abdomen para examinar el bazo y el hígado.^5,6

Durante el examen físico, el médico buscará signos de infección cerca de los ganglios linfáticos, ya que la mayoría de los casos de inflamación son consecuencia de una infección.^5,6

El médico buscará los ganglios linfáticos inflamados en varias zonas, incluyendo:

Mentón
Cuello
Amígdalas
Ingles
Axilas
Hombros
Codos.

Clasificando los linfomas

Clasificar es un proceso complicado pero ayuda al cirujano y especialista para determinar el mejor tratamiento (o no tratamiento) del linfoma.

Se han propuesto diferentes clasificaciones en los últimos años, aunque el más usado es el de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta clasificación ayuda a los especialistas a estandarizar como analizan el linfoma.

Clasificando el linfoma

Después de la clasificación, el grado clínico del linfoma tiene que ser determinado. Dieser beschreibt, wie aggressiv ein Tumor ist und sagt voraus, wie er sich verhält.^7-9

Los anatomopatólogos tienen en cuenta:

El tipo de células presentes en la biopsia
La actividad y tasa de crecimiento de dichas células
Características únicas observadas en las células, y otros factores
Un linfoma de bajo grado es aquel que crece lentamente (en ocasiones llamados indolentes), mientras que los linfomas de grado intermedio o de alto grado crecen más rápidamente y son más agresivos.

Entre los linfomas indolentes se incluyen:

Linfoma folicular
Linfoma linfocítico pequeño
MALT-Linfom
Linfoma ganglionar de zona marginal de células B
Linfoma linfoplasmocítico
Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario (también puede presentarse como un linfoma agresivo).

El tipo más común de linfoma agresivo es el linfoma de células B grandes difusas (DLBC). Otras formas de linfoma agresivo incluyen:

Linfoma de Burkitt
Linfoma linfoblástico
Linfoma hepatoesplénico de células T gamma/delta
Linfoma de células T tipo paniculitis subcutánea
Linfoma de células T asociado a enteropatía
Linfoma/leucemia de células T del adulto (virus linfotrópico de células T humanas tipo I positive, HTLV 1+)
Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémico
Leukämie agresiva de células NK.

Pruebas de laboratorio – biopsia

Si hay una sospecha de linfoma, porque, por ejemplo, la inflamación se ha mantenido después de haberse descartado una infección, la biopsia definitivamente nos ayudara a confirmarla o descartarla a través de un examen de laboratorio en el cual se examinará una muestra de tejido linfático con un microscopio.^5,6

La biopsia también ayudará a identificar el tipo particular de linfoma y, de esta manera, obtener una guía para su pronóstico y tratamiento.^5,6

Los tipos de biopsia más comunes son^:5,6

Biopsie escisional: el cirujano extirpa completamente un nódulo linfático para su análisis
Biopsia incisional: el cirujano extirpa sólo una parte del tumor linfático sospechoso.

Dependiendo de la zona de operación, el tipo de anestesia a utilizar puede ser local, sedación o anestesia general.

Menos frecuente es también realizada la biopsia mínimamente invasiva, la cual es guiada a través de agujas y se conoce como „biopsia con aguja fina“ o „biopsia con aguja gruesa“.^5,6

Otro examen que se puede ordenar es un análisis de sangre para comprobar el número de células blancas presentes, como también radiografías de tórax para observar el comportamiento de los ganglios linfáticos inflamados.¹²

Si el diagnóstico de linfoma ya ha sido confirmado por biopsia, será necesaria la realización de otras pruebas que ayuden a determinar la etapa del cáncer como también si este se ha diseminado a otras partes del cuerpo (metástasis).

Para determinar la etapa del cáncer se utilizarán algunas de las siguientes opciones, según el caso^:5,6,11,12

Blutuntersuchungen: inkluyendo conteo sanguíneo completo (CSC), recuento de glóbulos blancos, niveles de proteína, pruebas de función hepática, pruebas de función renal, nivel de ácido úrico, y concentración de lactato deshidrogenasa (LDH)
TC (Tomografía computarizada de imágenes de rayos X): Explorationen von Brustkorb, Bauch und Becken, in einigen Fällen unter Verwendung von Kontrastmitteln zur besseren Visualisierung des Bereichs
IRM (Imagen por resonancia magnética): para imágenes detalladas de los tejidos
Ultrasonido (Ecografías): para la exploración de los tumores
PET (Tomografía por emisión de positrones) de exploración: en la cual la sustancia radioactiva busca el cáncer
Biopsia de médula ósea: para verificar si hay señales de linfoma en la muestra
Punción lumbar: Asistido por anestesia local y a través de una aguja larga y delgada se retira un poco de líquido cefalorraquídeo, el cual es posteriormente analizado en busca de linfoma.

Estos tipos de pruebas permiten a los médicos entender de qué tipo de cáncer se trata y la etapa en que este se encuentra.

Los oncólogos usan sistemas de clasificación para todos los tipos de cáncer. En los linfomas cuatro etapas han sido identificadas (I-IV), donde cada una corresponde a la propagación del cáncer.

Las siguientes son descripciones básicas de cada etapa^:5,6

Etapa I: el tumor está localizado y confinado en un área específica
Etapa II: hay propagación limitada del linfoma, permaneciendo en un lado del diafragma
Etapa III: hay propagación del cáncer a ambos lados del diafragma, o a un área u órgano cercano al tumor primario
Etapa IV: el linfoma se ha diseminado más allá del sistema linfático, a otras partes del cuerpo.

Jede Etappe enthält eine zusätzliche Beschreibung entsprechend den vorliegenden besonderen Symptomen, d. h. mit A oder B als Zusatz zu dieser Beschreibung. La B denota un tipo de cáncer que está generalmente en un estado más avanzado que A y se caracteriza por los siguientes síntomas (sin estos síntomas el linfoma se considera tipo A)^:5,6

Pérdida injustificada de peso, más del 10 % en los últimos 6 meses
Fiebre inexplicable, de al menos 100.4 °F (38 °C)
Sudoración nocturna.

Tratamiento y prevención

Prevenir un linfoma no es posible ya que hasta el momento sus causas son desconocidas y los factores de riesgo que se han identificado, con excepción de la infección por VIH o el virus de Epstein, son en gran parte inevitables.^5,6

Existe un número amplio de opciones en cuanto a tratamiento contra los linfomas, muchos de los cuales también se utilizan para batallar contra otros tipos de cáncer.

Aunque las estadísticas no pueden predecir el éxito del tratamiento de una persona en particular (el cual depende on numerososos factores, incluyendo la etapa del cáncer), las cifras muestran índices positivos de recuperación en la batalla contra los linfomas^:2,3

Más de dos tercios de las personas diagnosticadas con linfoma no Hodgkin sobrevivirán durante cinco años
Esta tasa de supervivencia de cinco años es aún mayor para el linfoma de Hodgkin, en un poco más de 85%.

Linfomas No-Hodgkin

Un Linfoma no-Hodgkin indolente con frecuencia causa pocos o ningún síntoma hasta que la enfermedad está muy desarrollada, cuando ya se ha extendido. El tratamiento con frecuencia consiste en una espera vigilante (actitud expectante), seguida de intervención médica con el fin de reducir el tumor.
El tratamiento suele ser efectivo y lleva a periodos libre de enfermedad.
Un linfoma indolente (de bajo grado) puede recidivar, necesitando nuevamente tratamiento. En algunos casos, un linfoma indolente puede transformarse en agresivo, requiriendo un tratamiento más agresivo.
Las personas con linfomas indolentes normalmente viven muchos años y con buena calidad de vida.
Algunos pacientes pueden no requerir ningún tratamiento.
Por el contrario, los pacientes diagnosticados con linfomas de alto grado requerirán tratamiento inmediato e intensivo para ayudar a enlentecer el crecimiento tumoral y finalmente reducir el tumor.
Aquellos casos en los que un linfoma indolente se transforma en agresivo, pueden ser casos difíciles ya que el tumor puede estar ya extendido, mientras que los linfomas agresivos suelen diagnosticarse antes, cuando aún están localizados.

Linfoma Hodgkin

El tratamiento del linfoma Hodgkin también depende del grado del cáncer.
A diferencia de los linfomas no Hodgkin, el tratamiento de estadios tempranos del linfoma de Hodgkin normalmente requiere un curso corto de quimioterapia seguido de radioterapia localizada para tratar los ganglios linfáticos afectados.
Esto ofrece tratamiento sistemático y localizado del cáncer, ayudando a minimizar el daño sobre los tejidos sanos.
El tratamiento de estadios avanzados del Linfoma de Hodgkin normalmente requiere combinaciones de quimioterapia para reducir la extensión del tumor.

Además de la espera vigilante, la quimioterapia y la radioterapia, otras opciones posibles de tratamiento para los pacientes con linfoma son:^:5,6

Biologische Therapie (Terapia biológica)
Terapia inmunológica con anticuerpos monoclonales
Esplenektomie
Tratamiento con corticoesteroides
Trasplante de células madre
Cirugía en un número limitado de casos.

Tanto para linfomas tipo Hodgkin como no Hodgkin, una larga lista de medicamentos están disponibles para su uso en la quimioterapia, estos pueden administrarse por vía oral o a través de inyecciones, usuallymente en ciclos de tratamiento ambulatorio que permiten períodos de descanso.^5,6

Es ist üblich la combinación de medicamentos, los cuales se denominan con las abreviaciones de las primeras letras de su nombre.^5,6

La quimioterapia es combinada a menudo con otros tratamientos, como la radioterapia y la inmunoterapia.

La radioterapia, o terapia de radiación, consiste en dirigir cuidadosamente rayos X de alta potencia sobre los linfomas para destruir así las células cancerosas.

La inmunoterapia es el uso de terapias biológicas que ayudan a estimular el sistema inmunológico, en algunos casos, también suministra versiones artificiales de algunas partes de nuestro sistema inmune. Nuevamente, el objetivo es matar o reducir el crecimiento de las células cancerosas.^5,6

Algunos medicamentos son anticuerpos monoclonales, proteínas artificiales que provocan la respuesta inmune, muchos de los cuales están disponibles para las personas diagnosticadas con linfoma.

En el linfoma no Hodgkin, algunos medicamentos biológicos pueden utilizarse en casos donde otros tratamientos han fallado. Estos incluyen agentes inmunomoduladores como la talidomida y la lenalidomida.^5,6

Un pequeño número de casos de linfoma son tratados mediante el trasplante de células madre. Este proceso permite suministrar altas doses de quimioterapia y radioterapia para aquellos casos que no han respondido al tratamiento estándar.

Altas doses de tratamiento por lo general causaran efectos secundarios en la médula ósea, sin embargo el trasplante de células madre administrado después del tratamiento nos ayudara con la restauración de esta. La infusión de células madre nos promete que nuevas células sanguíneas puedan producirse.^5,6

Pronóstico del linfoma

Cuando se diagnostica un linfoma de Hodgkin, el especialista no solo clasifica el tipo y grado del cáncer, también le asigna una letra „A“ o „B“ al estadiaje del tumor.

„B“ bedeutet, dass al menos uno de los siguientes síntomas se encuentra presente: pérdida de peso no intencionada, sudoración nocturna o fiebre.
„A“ significa que estos síntomas no se encuentran presentes.

Teniendo en cuenta esta clasificación, la agresividad y el estadio del linfoma, el médico calculará el „Indice Pronóstico Internacional del linfoma de Hodgkin“ Este índice tiene también en cuenta la edad del paciente y otra información. El paciente puede preguntar sobre su pronóstico basándose en este cálculo.

La Asociación de Leucemia y Linfoma señala que el linfoma Hodgkin se considera como una de las formas de cáncer más curables.

La supervivencia relativa a los cinco años para personas con linfoma Hodgkin se ha duplicado, desde 40% en personas de raza blanca entre 1960 y 1963 (único dato disponible) al 87.7% para todas las razas entre 2004 y 2010
La supervivencia relativa a los cinco años es del 93.7% para las personas con linfoma Hodgkin menores de 45 años en el momento del diagnóstico.
La supervivencia relativa a los cinco años para personas con linfoma no Hodgkin ha aumentado desde el 31% en personas de raza blanca entre 1960 y 1963 (único dato disponible) al 71.4% para todas las razas entre 2004 y 2010
El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado ha ayudado a mejorar el índice de supervivencia de los linfomas.

Se estima que 20.170 miembros de la población estadounidense han muerto debido al linfoma (18.990 linfoma no Hodgkin y 1.180 linfoma Hodgkin) al año. En general, la tasa de muertes en el linfoma Hodgkin se ha reducido desde 1975.

Todos los tratamientos para el cáncer tiene efectos secundarios, algunos de los cuales sonios. Decidir el tratamiento siempre incluye sopesar los beneficios y los potenciales efectos secundarios del mismo. Los beneficios deben compensar cualquier riesgo.

Traducido por Mariangela Márquez

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